GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng

Đau vùng chậu mãn tính (ĐVCMT) thường gặp trong phụ khoa, là một thách thức đối với chúng ta vì:

-     nhiều nguyên nhân, có khi không nguyên nhân

-    cơ chế sinh bệnh trong nhiều trường hợp chưa xác định được, cho nên khó xử trí, khó điều trị,  trong điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa,

-    ĐVCM là bệnh lý của nhiều cơ quan nằm trong khung chậu,

-    gây ra sự khó chịu cho bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống cho họ.

Đau vùng chậu mãn tính: thường gặp ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, kéo dài nhiều tháng, theo định nghĩa,  nhiều tác giả cho rằng, đau mãn tính là từ 3 đến trên 6 tháng, có thể không đau mỗi ngày, khi đau khi không, không theo một quy luật nào hoặc có thể đau theo một thời điểm đặc biệt nào đó, như đau khi hành kinh hay đau khi giao hợp…

Đau mãn tính có nhiều nguyên nhân, có thể liên quan đến cơ quan tiêu hóa, tiết niệu hay sinh sản. Theo các chuyên gia ở các nước phát triển, ước tính có đến 10-20% phụ nữ 18-50 tuổi ^[1] có triệu chứng đau vùng chậu mãn tính, ảnh hưởng đến công việc hằng ngày cũng như hạnh phúc và cuộc sống gia đình.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Để chẩn đoán được nguyên nhân, cần thực hiện các bước thăm khám trên lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng như sau.

Hỏi tiền sử

Đây là phần rất quan trọng để tìm ra được nguyên nhân ĐVCMT. Cần tập trung hỏi kỹ, cặn kẽ các chi tiết về triệu chứng đau.

Điểm đau, vùng đau

Các yếu tố có thể gây đau hoặc làm đau nhiều hơn hoặc thường xuất hiện cùng thời điểm đau, thí dụ như đau do ứ đọng máu vùng chậu (sung huyết) thì thường xảy ra vào cuối ngày.

Các yếu tố làm giảm nhẹ cơn đau: ví dụ đang cúi khom người thì đau, nằm nghỉ thì hết đau hoặc đau trước khi có kinh đến khi có kinh hết đau…

Cách đau: âm ỉ suốt ngày hay đau quặn từng cơn, hay đau mỗi lúc một tăng lên…

Đau có lan ra không? lan ra sau lưng, đến góc sườn thắt lưng cột sống…

Cường độ đau mỗi ngày: có thể dung thang điểm, yêu cầu bệnh nhân ghi lại mỗi ngày, có thay đổi theo ngày, theo giờ không?

Các dấu hiệu ở các cơ quan khác kèm theo có thể liên quan đến ĐVCMT

Sản phụ khoa: cường kinh, rong kinh, tiền sử có đốt điện hay đốt lạnh cổ tử cung hoặc tiền sử mổ lấy thai nhiều lần..

Tiết niệu: tiểu buốt, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, lắt nhắt..

Tiêu hóa: mỗi khi đau quặn bụng có kèm theo triệu chứng đại tiện nhiều lần, ít…

Cơ xương: đau ở một tư thế, nằm nghỉ có thể giảm…

Khám lâm sàng

Phải khám toàn diện, thực thể và tâm sinh lý sau khi giải thích.

Khám phụ khoa: khám âm đạo bằng mỏ vịt và bằng tay như thường lệ nhưng   nhớ

Nhìn âm hộ xem tuyến Bartholin, tuyến Skene, có thể dung que tampon để lấy mẫu dịch ở lỗ niệu đạo làm xét nghiệm vi trùng…

Ngón tay trỏ trong âm đạo và ngón tay cái ở âm hộ, sờ xem tầng sinh môn có đau? Có khối u?..

Khám vách âm đạo – trực tràng bằng ngón trỏ và ngón giữa

Khám các cơ quan khác: dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu Betly (đau khi banh chân bệnh nhân và yêu cầu khép chân cưỡng lại), dấu hiệu Psoas (chân duỗi thẳng, bác sĩ cố gập lại và gây đau)..

Xét nghiệm cận lâm sàng

Máu: CTM, tốc độ lắng, CRP

Nước tiểu: cặn lắng, cấy vi trùng

Dịch âm đạo: nhuộm, soi tươi, cấy vi trùng

Nội tiết nếu cần thiết

Xét nghiệm phân

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm

CT scan

MRI

Chụp Xquang khung đại tràng

Chẩn đoán khác: nếu cần thiết

Nội soi buồng tử cung, ổ bụng

Nội soi bang quang, trực tràng

CA 125 và các chỉ số khác

NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ

Nguyên nhân

Do rối loạn các cơ quan tiêu hóa

Viêm đại tràng mãn, co thắt

Táo bón mãn

Ung thư đại tràng

Giun sán

Do bệnh lý các cơ quan tiết niệu

Viêm bàng quang

Sỏi niệu quản thấp

Do rối loạn các cơ quan sinh dục

Rối loạn ngoài tử cung:

-    Lạc nội mạc tử cung

-    Dính sau mổ ở vùng chậu như mổ lấy thai, mổ viêm ruột thừa…

-    Khối u buồng trứng bán xoắn

-    Viêm phần phụ bán cấp hoặc mãn

-    Sung huyết vùng chậu: gần những ngày hành kinh hoặc do một nguyên nhân khác làm máu ứ đọng trong các mạch máu vùng chậu, không trở về hoàn toàn đến tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch vùng chậu dãn nở, gây cảm giác đau trằn bụng dưới.  

Rối loạn tại tử cung:

-    Bệnh tuyến cơ tử cung

-    Viêm nội mạc tử cung mãn

-    U xơ tử cung thoái hóa

-    Sa tử cung

-    Hành kinh đauSau đặt dụng cụ tử cung

-    Bế kinh

Do cơ – xương

Thường do tư thế không chuẩn, nhất là trong và sau khi mang thai, các cơ và dây chằng trong vùng chậu,  ở cột sống căng thẳng vì tử cung to nặng bất thường, dễ gây ra đau vùng chậu và đau lưng. Tập thể dục mỗi ngày với các động tác lưng, bụng có thể làm giảm đau lưng và ĐVCMT. Cũng có thể châm cứu, uống thuốc kháng viêm không steroids, vitamin B1.

Do rối loạn tâm thần kinh

Trong các nguyên nhân trên, ở phụ nữ Việt nam, thường gặp nhất là:

Viêm đại tràng mãn, viêm đại tràng co thắt: kèm với rối loạn tiêu hóa, đau ở vị trí khung đại tràng, khởi đầu có thể do tình trạng tinh thần căng thẳng, hoặc do ăn một vài loại thực phẩm không phù hợp như tiêu, các thức ăn lên men, hải sản…, điều trị theo nguyên nhân.

Giun sán thường gây đau không theo ngày giờ đặc biệt, đau quanh rốn, có thể cho một liều xổ giun kèm theo các điều trị khác.

Viêm bàng quang, niệu đạo thường kết hợp với tiểu nhiều lần, lắt nhắt, tiểu buốt, có khi có triệu chứng của viêm âm đạo.

Dính sau mổ ở vùng chậu: tiền sử đã có mổ ở vùng chậu như mổ lấy thai, mổ viêm ruột thừa có viêm phúc mạc hay chưa có, mổ bóc nhân xơ tử cung, bóc nang buồng trứng..

U xơ cơ tử cung: có thể do xoắn u xơ tử cung có cuống cần được phẫu thuật; hoặc u xơ to nhanh trong trường hợp có thai, mạch máu không dãn và phát triển theo kịp để nuôi mô của u xơ, điều trị bằng thuốc giảm đau.

Bệnh tuyến cơ tử cung: thường xảy ra ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, gây hành kinh đau, sau dần dần gây ra ĐVCMT. Cơn đau có cường độ nặng, nhiều khi bệnh nhân không thể chịu đựng nổi, phải yêu cầu mổ cắt tử cung.

U buồng trứng bán xoắn: thường gặp trong u bì buồng trứng, kích thước không to lắm, đau theo vị trí của cơ thể như khom người tới trước thì đau mà nằm nghỉ lại hết đau sau 5 – 10 phút. Cần khám âm đạo và siêu âm để xác định sự hiện diện của khối u, xét nghiệm xác dịnh phần nào tình trạng xoắn  và can thiệp phẫu thuật.

Sa tử cung: có thể chưa đến độ 3, cổ tử cung thấp hơn 2 gai hông hoặc thập thò ở mép âm hộ. tử cung sa thấp, kéo trằn các cơ quan liên quan trong tiểu khung gây ra triệu chứng đau, nhất là khi kèm theo dính tử cung vào thành bụng sau mổ lấy thai. Có thể phẫu thuật năng hay cắt tử cung, cắt bỏ dính.

Viêm phần phụ mãn: tiền sử có viêm phần phụ cấp nhưng điều trị không triệt để. Khám âm đạo có thể thấy dây chằng rộng 2 bên tử cung nề, đau. Điều trị thường khó khăn, thỉnh thoảng có thể tái phát.

Viêm nội mạc tử cung mãn: thường xảy ra sau sinh, sau nạo hút thai mà không đảm bảo vô trùng. Tử cung đau khi cổ tử cung bị lay động trong khám âm đạo. Dịch âm đạo màu vàng, loãng, hôi, thỉnh thoảng tử cung co bóp, đẩy ộc ra dịch trong, hôi, loãng như nước, màu vàng lẫn ít máu. Viêm nội mạc tử cung mãn cũng khó điều trị được triệt để vì mạch máu đến nội mạc tử cung ít, các loại tế bào bảo vệ như bạch cầu, đại thực bào ít, thuốc điều trị đến nội mạc tử cung cũng  ít.

Hành kinh đau: có thể là tiên phát, bắt đầu ngay sau lần có kinh đầu tiên, sau đó giảm dần; hoặc bắt đầu một thời gian sau tuổi dậy thì, do một nguyên nhân khác gây ra như lạc nội mạc tử cung ..hay đau do rối loạn cơ xương là hành kinh đau thứ phát.

Điều trị

giảm đau: có thể sử dụng châm cứu,vitamin B1, thuốc kháng viêm không steroids, aspirin, paracetamol, thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp hoặc có thể phẫu thuật cắt dây thần kinh tử cung, hya dây thần kinh trước xương thiêng.

Nếu là hành kinh đau thứ phát: cần tìm nguyên nhân để điều trị.

Đau không rõ nguyên nhân, có thể do rối loạn tâm thần kinh

Rất nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân gây đau mà bệnh nhân suy sụp, mất ngủ, tinh thần căng thẳng, không ổn định. Một số trường hợp không thể tìm thấy nguyên nhân sau tất cả các thăm dò trên lâm sàng và cận lâm sàng. Phải hội chẩn với chuyên khoa tâm lý – thần kinh. Chẩn đoán có thể là “trầm cảm  kèm với rối loạn thần kinh thực vật và loạn cảm giác bản thể”. Có thể điều trị bằng các thuốc hướng thần, chống suy nhược tinh thần  như Nortriptyline (Pamelor) và Amitriptyline (Elavil) hoặc các thuốc ức chế có chọn lọc trên serotonin reuptake như Fluoxetine (Prozac) Sertraline (Zoloft) hay Paroxetine (Paxil). Một vài cách kê toa để tham khảo:

Các trường hợp đau vùng chậu nặng:

* Amitriptyline 25mg uống từ 1- 2 viên/ngày; liều tối đa 6 viên/ngày

* Afranil 75 mg uống từ 1 đến 2 viên/ngày

Các trường hợp nhẹ hơn:

* Stablon 12,5mg uống từ 1 đến 3 viên/ngày

*  Prozac 20mg uống từ 1 đến 3 viên/ngày

(tham khảo: Bs …………………Mỹ, trưởng khoa Nội Thần kinh – bệnh viện đa khoa tỉnh Long An)

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC):

Triệu chứng chủ yếu của LNMTC là đau vùng chậu mãn tính: đau khi hành kinh, đau khi giao hợp, lâu dần đau kéo dài ngoài những ngày hành kinh. LNMTC có thể đưa đến vô sinh do dính, do các phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch. Nhiều bệnh nhân có khối u LNMTC to ở buồng trứng, ảnh hưởng đến sự phát triển, trưởng thành của noãn. Đau vùng chậu, đau khi giao hợp, đau khi hành kinh… thường làm ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có nhiều bệnh nhân có LNMTC nhưng hoàn toàn không đau đớn gì.

Chẩn đoán LNMTC:

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC là nhìn thấy tổn thương bằng mắt thường – hoặc qua nội soi ổ bụng ( hoặc nhìn thấy ở âm đạo) và hình ảnh giải phẫu bệnh trên sinh thiết.

Qua phẫu thuật nội soi, cần ghi nhận tất cả chi tiết về màu sắc, chỗ bám của các tổn thương, mức độ dính của các cơ quan vùng chậu, nếu có thể, ghi theo bảng phân loại (2) và tính điểm và thu hình ảnh qua đĩa DVD.

Không nên làm nội soi trong 3 tháng tiêm thuốc điều trị vì có thể đánh giá tình trạng bệnh thấp hơn thực tế.

Phẫu thuật nội soi không đánh giá chính xác các tổn thương nằm sâu như trong vách trực tràng-âm đạo, và các tổn thương được mô tả có thể không tương xứng với triệu chứng đau của bệnh nhân.

Siêu âm bằng đầu dò âm đạo có thể cho thấy được u lạc NMTC ở buồng trứng với những hình ảnh đặc trưng của u LNMTC, ở vách âm đạo-trực tràng, ở cơ TC nhưng không giúp chẩn đoán LNMTC nông trên bề mặt của phúc mạc, thanh mạc…Siêu âm cũng không giúp đánh giá được tổn thương đang ở giai đoạn cấp tính hay không.

Nhiều bệnh nhân không muốn được làm phẫu thuật nội soi, nên chẩn đoán có thể dựa vào:

Triệu chứng lâm sàng: đau vùng chậu, đau khi hành kinh, tử cung ngả sau, ít hoặc không di động.

Siêu âm.

MRI không giá trị hơn siêu âm.

CA 125 có thể cao nhưng không có giá trị chẩn đoán

Những trường hợp nầy có thể được điều trị triệu chứng đau mà không có bằng chứng chẩn đoán của LNMTC:  tư vấn, thuốc giảm đau, nội tiết có thể được sử dụng như progestogens, thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp . Đôi khi, triệu chứng đau không giảm với các loại thuốc trên, cần cân nhắc tư vấn bệnh nhân về nội soi ổ bụng và sử dụng GnRH đồng vận.

LNMTC thường được điều trị bằng phẫu thuật, đặc biệt LNMTC ở buồng trứng, ở thành bụng, ở âm đạo, ở tầng sinh môn, ở vách trực tràng-âm đạo. Tuy nhiên, tái phát LNMTC trong vùng chậu sau phẫu thuật bảo tồn thường xảy ra trong vòng 2 năm (3,4), làm cho bệnh nhân phải chịu mổ nhiều lần, nên sau mổ cần phải  điều trị nội khoa. Ngoài ra, nếu mổ trong thời kỳ bệnh đang phát triển thì khó kiểm soát được việc bệnh xâm  nhiễm các tổ chức xung quanh sau mổ. Do đó, cũng cần điều trị nội khoa trước mổ để “làm nguội” các tổn thương.

Ngoài việc điều trị nội khoa cần thiết để hỗ trợ phẫu thuật, LNMTC còn có nhiều chỉ định chủ yếu là điều trị nội khoa để giảm đau, để làm cho các tổn thương không phát triển và teo đi.

Do tính chất mãn tính, thường tái phát của LNMTC, việc điều trị phải lâu dài, lặp lại nhiều lần nên cần cân nhắc về các tác dụng phụ của những loại thuốc được sử dụng.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA LNMTC

Điều trị LNMTC cần được cân nhắc đối với từng bệnh nhân, với hoàn cảnh riêng của mỗi người, sau khi khám toàn diện và có xét nghiệm đầy đủ.

Mục tiêu điều trị nội khoa trước tiên là để giảm đau trên lâm sàng, với cơ chế là làm giảm lượng estrogens huyết thanh, từ đó, làm cho tổn thương LNMTC teo đi, không còn khả năng phát triển theo chu kỳ tương tự như nội mạc trong buồng tử cung nữa.

Các thuốc giảm đau thường được chỉ định kèm theo nội tiết; loại giảm đau được sử dụng nhiều nhất là loại kháng viêm không steroids (nonsteroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs). NSAIDs có hiệu quả giảm đau do LNMTC do 2 tác dụng (5-6):

Tác dụng trên 2 men COX-1 và COX-2 để làm giảm tổng hợp prostaglandins, tác nhân gây ra hành kinh đau và tăng kích thích ruột.

NSAIDs còn có thể giảm hiện tượng viêm do LNMTC cấp gây ra.

Các loại thuốc điều trị nội khoa LNMTC

CÁC LOẠI THUỐC KINH ĐIỂN: được sử dụng dựa trên các nghiên cứu quan sát nhiều hơn là các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp (combined oral contraceptives - COCs):

COCs có tác dụng làm NMTC trong buồng TC và NMTC lạc chỗ hóa màng rụng, sau đó teo dần. Vercellini và cộng sự (7-8) đã chứng minh, COCs có tác dụng giảm hành kinh đau tốt hơn GnRH đồng vận trên 57 bệnh nhân. Một nghiên cứu khác cùng tác giả trên 90 bệnh nhân có triệu chứng đau vùng chậu

(mức độ trung bình và nặng) tái phát sau phẫu thuật LNMTC bảo tồn đã cho thấy COCs có tác dụng giống như cyproterone acetate (CPA) trong điều trị triệu chứng đau. 73% (33/45) nhóm CPA và 67% (30/45) nhóm COCs hài long với điều trị.

COCs có thuận lợi là có thể được sử dụng lâu dài để điều trị triệu chứng hành kinh đau mãn tính.

Chưa có chứng cứ cho thấy cách uống kinh điển, liên tục, không ngưng mỗi chu kỳ là có hiệu quả hơn cách uống thường quy.

Dẫn xuất của Androgens (Danazol)

Danazol, 17alpha-ethinyltestosterone, làm tăng nồng độ testosterone tự do bằng cách chiếm chỗ của testosterone gắn với SHBG (sex-hormone-binding globulin), ngăn chặn đỉnh LH giữa chu kỳ, ngăn chặn tổng hợp estrogens và progesterone tại buồng trứng, từ đó gây ra tình trạng thiếu hụt estrogens. NMTC trong buồng TC và lạc chỗ đều bị teo lại. Nhiều nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên (randomized clinical trial - RCT) chứng minh rằng Danazol làm giảm đau do LNMTC trên 66% - 100% bệnh nhân được nghiên cứu (9-10-11).

Tác dụng  phụ của Danazol do tăng nồng độ androgen trong huyết thanh: rậm lông, mụn mặt, da nhờn, tăng cân, teo vú, khàn giọng.

GnRH đồng vận +/- add-back

GnRH đồng vận chiếm chỗ của GnRH đối với thụ thể GnRH tại thùy trước tuyến yên, lại có thời gian bán hủy dài hơn GnRH nên gây ra tình trạng suy giảm chức năng trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng.

Buoàng tröùng khoâng hoaït ñoäng, nang noãn không phát triển, không trưởng thành , không rụng trứng nên không còn  Estradiol vaø Progesterone nội sinh, gây ra tình trạng thiếu hụt estrogen.

Tình trạng thiếu hụt estrogen làm NMTC bình thường và lạc chỗ bị teo đi, nhưng đồng thời  cũng gây ra tình trạng giống như mãn kinh: bốc nóng mặt -cổ, mất ngủ, bứt rứt, khô teo niêm mạc tiết niệu – sinh dục, đau nhức xương khớp, giảm libido, loãng xương…Do các tác dụng phụ nầy, GnRH không thể được sử dụng kéo dài quá 6 tháng.

Gần đây, để làm giảm tác dụng phụ và kéo dài thời gian sử dụng GnRH, người ta nghiên cứu sử dụng GnRH đồng vận kèm theo các loại hormones (add-back) như Progestins (MedroxyProgesterone Acetate - MPA) hay Tibolone hay Progestins+ biphosphonate hay COCs. Một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân LNMTC sau phẫu thuật được tiêm GnRH đồng vận với add-back bằng COCs giảm được triệu chứng đau, ít tác dụng phụ và tăng chất lượng cuộc sống (12).

Các nghiên cứu theo dõi cho thấy, cũng giống như Danazol, sau khi ngưng điều trị 6 tháng, 53% bệnh nhân được điều trị bằng GnRH đồng vận bị tái phát triệu chứng đau.

GnRH đồng vận có nhiều đường sử dụng như xịt mũi hay tiêm bắp, tiêm dưới da, có thể tiêm mỗi ngày nhưng thường được tiêm 4 tuần một lần.

Hiện nay, có nhiều loại GnRH đồng vận có mặt trên thị trường như Leuprolide, Triptorelin, Goserelin, Buserelin.

Các loại Progestins

Progestins đã được sử dụng từ hơn 40 năm để điều trị LNMTC (25). Cơ chế tác dụng chủ yếu của Progestins trên các mô LNMTC là:

Ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng, làm cho nang noãn không phát triển, không trưởng thành, không rụng trứng, do đó, nồng độ của estrogens-huyết thanh hạ thấp (13)

Progestins còn có tác dụng trực tiếp lên mô NMTC trong TC hay NMTC lạc chỗ, gây hiện tượng “màng rụng hóa” rồi teo đi (14-15). .

Ngoài ra, Progestins còn được chứng minh có thể ngăn chặn hiện tượng tăng sinh mạch máu (16) nên giảm được sự tồn tại, phát triển và viêm của các nốt NMTC lạc chỗ (17)

Progestins còn làm cho lượng máu hành kinh giảm, nên giảm lượng máu kinh trào ngược qua 2 vòi trứng, hạn chế LNMTC phát triển thêm (18-15).

Progestins có nhiều dạng: viên uống, dung dịch tiêm bắp, que cấy dưới da, dụng cụ đăt trong tử cung.

Nghiên cứu gộp của Vercellini 1997 (19) đã chứng minh Progestins có thể giảm được 90% triệu chứng đau (từ 70-100% tùy theo tác giả).

Lockhat và cs., 2004 (20) có một nghiên cứu quan sát tiền cứu 6 tháng, không nhóm chứng, cho thấy vòng tránh thai chứa levonorgestrel có thể làm giảm triệu chứng đau nặng và giảm tần suất đau ở phụ nữ có LNMTC nhẹ và trung bình. Ở phụ nữ có LNMTC vừa và nặng, mức độ giảm từ 96% còn 50% sau 6 tháng (P< 0.001).

Progestins điều trị sau phẫu thuật bảo tồn cũng làm giảm và làm chậm đau tái phát (21).

CÁC LOẠI THUỐC MỚI ĐƯỢC SỬ DỤNG

Thuốc ức chế thơm hóa (Aromatase inhibitors)

Enzyme P450 là men chủ yếu của quá trình tổng hợp estrogens, làm chất xúc tác cho các chất androstenedione và testosterone thơm hóa, chuyển đổi thành estrone và estradiol.

Trong NMTC bình thường, có rất ít hiện tượng thơm hóa, còn tại các mô NMTC lạc chỗ, men thơm hóa có nồng độ rất cao, làm cho estrogen được tiết ra tại chỗ rất nhiều, mô NMTC lạc chỗ phát triển nhanh, gây đau. Thuốc ức chế thơm hóa tác động lên chính men thơm hóa tại NMTC lạc chỗ, làm giảm tổng hợp estrogen tại chỗ, ngăn chặn sự phát triển của mô LNMTC và giảm đau (22). Thuốc ức chế thơm hóa có thể làm giảm tổng hợp estrogen tại buồng trứng nên cũng cần có add-back để tránh loãng xương (23).

Các loại thuốc ức chế thơm hóa hiện nay có trên thị trường là anastrozole 1 mg/ngày hoặc letrozole 2.5 mg/ngày. Nếu sử dụng có kèm theo progestins hay estrogen/progestin thì thời gian uống thuốc có thể kéo dài đến hơn 6 tháng.

GnRH đối vận

GnRH đồng vận có tác dụng ức chế tổng hợp gonadotropins, ngăn chặn sự phát triển của các nang noãn ở buồng trứng, làm giảm nồng độ estrogens huyết thanh nên NMTC tại TC cũng như NMTC lạc chỗ đều teo đi và giảm triệu chứng đau.

Tuy nhiên, GnRH đồng vận phải trãi qua giai đoạn tăng giải phóng FSH và LH vào huyết thanh trước khi ức chế, do đó, bệnh nhân sử dụng GnRH đồng vận không được cải thiện triệu chứng đau ngay.

Gần đây, GnRH đối vận được sản xuất, có tác dụng ức chế tổng hợp gonadotropins trong thời gian rất ngắn, triệu chứng đau được cải thiện ngay khi điều trị.

Một nghiên cứu sử dụng tiêm GnRH đối vận trên 15 phụ nữ có LNMTC nặng cho thấy tất cả bệnh nhân đều được giảm đau hoàn toàn trong khi điều trị. Tổn thương LNMTC thấy được qua “nội soi nhìn lại” (second look laparoscopy) giảm rất rõ trên 50% bệnh nhân (24).

Thuận lợi của GnRH đối vận: vẫn còn một lượng nhỏ estrogen được tiết ra trong khi bệnh nhân dược tiêm GnRH đối vận, làm cho bệnh nhân ít bị các triệu chứng mãn kinh, ít bị loãng xương, không cần có add-back. Trong tương lai, có thể sẽ có GnRH đối vận sử dụng đường uống, giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn (25)

Progesterone đối vận (mifepristone)

Mifepristone, còn được gọi là RU 486, là một loại kháng progesterone, sử dụng đường uống. Mifepristone có ái lực cao đối với các thụ thể progesterone và glucocorticoids. Mifepristone còn có tác dụng ức chế trực tiếp trên tế bào NMTC loài người, trong TC cũng như NMTC lạc chỗ (26-27).

Liều tối thiểu 50 mg mỗi ngày trong 6 tháng có tác dụng giảm đau và làm teo nhỏ các tổn thương LNMTC rất rõ. Liều 5 mg mỗi ngày không có tác dụng.

Mối quan tâm hiện tại đối với việc sử dụng Mifepristone để điều trị LNMTC là, ngoài tác dụng kháng progesterone, Mifepristone còn kháng glucocorticoids; nếu được sử dụng để điều trị LNMTC, phải sử dụng lâu dài, Mifepristone có an toàn cho bệnh nhân hay không? Có đưa đến tình trạng thiểu năng tuyến thượng thận hay không?. Để trả lời các câu hỏi trên, nhiều nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng cần được thực hiện trong tương lai.

Cách điều trị LNMTC cổ điển có hiệu quả vẫn là GnRH đồng vận +/- add-back có thể kéo dài nhiều tháng mà bệnh nhân không bị tác dụng phụ như loãng xương hay các triệu chứng cơ năng giống như mãn kinh làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

Reiter RC A profile of women with chronic pelvic pain. Clin Obstet Gynecol Mar 1990;33(1):130-6

Crosignani PG, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update 2006;12:179-189

Kuohung W, Jones GL, Vitonist AF, Cramer DW, Kennedy SH, Thomas D, Hornstein MD. Characteristics of patients with endometriosis in the United States and the United Kingdom. Fert Steril 2002; 78:767-72

Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, Di Nola G. Repetitive conservative surgery for recurrence of endometriosis. Obstet Gynecol 1991;77:421-24

Kauppila A and Ronnberg L (1985).  Naproxen sodium in dysmenorrheal secondary to endometriosis. Obstet Gynecol 65:379-383

Ylikorkala O and Viinikka L (1983). Prostaglandins and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scan. Suppl 113:105-107

Vercellini P, Trespidi L, Colombo A. A gonadotropin-related hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fert Steril 1993; 60:75-9

Vercellini P, De Giorgi O, Mosconi P, Stellato G, Vicentini S, Crosignani PG. Cyproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fert  Steril 2002; 77:52-61

Oral E, Arici A. Peritoneal growth factors and endometriosis. Semin Reprod  Endocrinol 1996;14:257-67.

Dmowski WP, Cohen MR. Treatment of endometriosis with an anti-gonadotropin, danazol: A laparoscopic and histologic evaluation. Obstet Gynecol 1975;46: 147-54.

Buttram VC, Reiter RC, Ward S. Treatment of endometriosis with danazol: report of a 6-year prospective study. Fertil Steril 1985;43:353-60.

Zupi E, Marconi D, Zullo F, DeVivo B, Exacustos C and Sorrenti G (2004). Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fert Steril 82, 1303-1308.

Luciano AA, Turksoy RN and Carteo J (1988). Evaluation of oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Obstet Gynecol 72,323-327.

Schweppe K-W (2001) Current place of progestins in the treatment of endometriosis-related complaints. Gynecol Endocrinol 15, 22-28.

ESHRE Capri Workshop Group, 2001. Ovarian and endometrial function during hormonal contraception. Hum Reprod 16,1527-1535.

Blei F, Wilson EL, Mignatri P and Rifkin DB (1993). Mechanism of action of angiostatics steroids: suppression of plasminogen activator activity via stimulation of plasminogen activator inhibitor synthesis. J Cell Physiol 155,568-578.

Haney AF and Weinberg JB (1988). Reduction of the intraperitoneal inflammation associated with endometriosis by treatment with medroxyprogesterone acetate. Am J Obstet Gynecol 159,450-454.

Vercellini P, Fedele L, Pielopaolo G, Frontino G, Somigliana E and Crosignani PG (2000a). Progestogens for endometriosis: forward to the past. Hum Reprod Update 9, 387-397.

Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG (1997). Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 68, 393-401.

Lockhat FB, Emembolu JO and Konje JC (2004).The evaluation of the effectiveness of an intrauterine-administered progestogen (levonorgestrel) in the symptomatic treatment of endometriosis and in the staging of the disease. Hum Reprod 19,179-184.

Overton CE, Lindsay PC, Johals B, Collins SA, Siddle NC, Shaw RW and Barlow DH (1994). A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston) in women with minimal to mild endometriosis. Fertil Steril 62,701-707.

Bulun SE, Fang Z, Imir G, Gurates B, Tamura M, Yilmaz B, Langoi D, Amin S, Yang S and Deb S (2004). Aromatase and endometriosis. Semin Reprod Med 22,45-50.

Chwalisz K, Garg R, Brenner RM, Schubert G and Elger W (2002). Selective progesterone receptors modulators (SPRMs): a novel therapeutic concept in endometriosis. Ann N Y Acad Sci 955,373-388.

Kupker W, Felberbaum RE, Krapp M, Schill T, Malik E, Diedrich K. Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis. Reprod Biomed Online 2002;5:12-6.

Bruner KL, Matrisian LM, Rodgers WH, Gorstein F, Osteen KG. Supression of matrix metalloproteinases inhibits establishment of ectopic lesions by human endometrium in nude mice.J Clin Invest1997;99:2851-7

Murphy AA, Zhou MH, Malkapuram S, Santanam N, Parthasarathy S, Sidell N. RU486-induced growth inhibition of human endometrial cells. Fertil Steril 2000;74:1014-9.

Jiang J, Wu RF,Wang ZH, Sun HC, Xu Z, Xiu HM. Effects of mifepristone on estrogen and progesterone receptors in human endometrial and endometriotic cells in-vitro. Fertil Steril 2002;77:995-1000.